|
Dieses Blatt will Sie und Ihre
Bezugspersonen dabei unterstützen, Erkrankungskrisen frühzeitig zu
meistern. Füllen Sie diesen Bogen gemeinsam mit Ihrem Arzt aus und
verwahren Sie ihn so, dass Sie ihn leicht auffinden können. Geben Sie eine
Kopie an Personen Ihres Vertrauens.
Name:.............................................
Vorname:.............................. Geburtsdatum:...................
PLZ/Wohnort:....................................
Straße+Hausnr.:..............................Telefon:...…….............
Bei Krisen zu verständigende
Vertrauenspersonen bzw. Helfer (Name, Anschrift, Telefon):
(1)
...........................................................................................................................................................
(2)
...........................................................................................................................................................
Meine Diagnosen
(bitte alle derzeitigen Leiden nennen):
...............................................................
...........................................................................................................................................................
|
Mein Behandlungsteam |
Name |
Adresse |
Telefon |
Hausarzt
|
|
|
|
|
Nervenarzt |
|
|
|
|
Krankenhaus |
|
|
|
Psychotherapeut
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bislang bewährte Arzneimittel
(Medikamentenname + Tagesdosis):
|
Dauermedikation |
Krisenmedikation |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Meine persönlichen Warnzeichen
(„Frühsymptome“) drohender psychotischer Krisen:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Mein konkretes Vorgehen beim Auftreten von Warnzeichen:
....................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Besondere Festlegungen für den
Krisenfall (z. B. wen Sie unbedingt verständigen
möchten, wer Sie im Notfall betreuen bzw. Ihren Haushalt versorgen soll,
welche Maßnahmen Sie auf keinen Fall wünschen):
...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................... |